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Propietarios y porcentaje de interés (enumerar todos con 25 % o más de interés)*

Nombre legal de la Empresa*

Número de registro de la compañía*

Dirección Registrada*

Dirección de Negocio (si es diferente de la dirección registrada)

País de Constitución*

Fecha de incorporación*

Información de licencia (si aplica)

Nombre de la autoridad que emitió

Lugar de expedición de la licencia*

Fecha de vencimiento*

Bancarrota previa*

Si

No

Países de interés*

Brasil

Peru

Colombia

México

Chile

Europa

EE.UU

Volumen de ventas mensual solicitado*

Ticket Promedio*

Volumen de negocios anual total*

Ticket Alto*

Ticket Bajo*

% del volumen (VISA)*